Chojnice, dnia …………………… roku

UPOWAŻNIENIE
do dostępu do dokumentacji medycznej i uzyskiwania informacji o stanie zdrowia

Niniejszym, ja ……………………………………………………………………………………. 
(imię lub imiona i nazwisko)
zamieszkały/a: ……………………………………………………..…………………………….. seria i numer dowodu osobistego: ……………………………………………………………….… PESEL: …………………………………………………………………………………………….. upoważniam: ……………………………………………………………………………………………………… 
(imię lub imiona i nazwisko)
zamieszkałego/ą: ………………………………………………………………………………… seria i numer dowodu osobistego: ……………………………………………………………….… PESEL: …………………………………………………………………………………………….. numer telefonu: …………………………………………………………………………………….. 

1) na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2018 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta w związku z § 8 ust.1 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania,  do dostępu do mojej dokumentacji medycznej w pełnym zakresie, również w razie mojej śmierci, 
2) na podstawie art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 6 listopada 2018 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta w związku z § 8 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, do uzyskiwania informacji o stanie mojego zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu, w zakresie udzielanych świadczeń zdrowotnych.  

Oświadczam, że niniejsze upoważnienie udzielone jest bezterminowo i dotyczy każdej dotyczącej mnie dokumentacji medycznej i informacji o stanie mojego zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, bez względu na podmiot administrujący dotyczącą mnie dokumentacją medyczną i świadczący świadczenia zdrowotne. 
	                      
                                                 …………..………………………….………..
									(czytelny podpis)