Chojnice, dnia …………………… roku

PEŁNOMOCNICTWO

Niniejszym, ja ……………………………………………………………………………………. zamieszkały/a: ……………………………………………………..…………………………….. seria i numer dowodu osobistego: ……………………………………………………………….… PESEL: …………………………………………………………………………………………….. 
udzielam pełnomocnictwa
dla ………………………………………………………………………………………………… zamieszkałego/ej: ………………………………………………………………………………… seria i numer dowodu osobistego: ……………………………………………………………….… PESEL: …………………………………………………………………………………………….. 
   do:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………