Chojnice, dnia …………………… roku

OŚWIADCZENIE 
O WYRAŻENIU ZGODY NA WYJAZD DZIECKA

My, niżej podpisani ……………………………………………………………………….. i ……………………………………………………..………….. oświadczamy, że wyrażamy zgodę na wyjazd naszego dziecka:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (imię lub imiona i nazwisko, numer dowodu osobistego lub paszportu dziecka)

za granicę Polski do ………………………………… w terminie od ………………….. roku do …………………... roku pod opieką:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (imię lub imiona i nazwisko, numer dowodu osobistego lub paszportu osoby towarzyszącej)

Jednocześnie wyrażamy zgodę na podejmowanie przez wyżej wymienioną osobę towarzyszącą wszelkich decyzji w sprawach dotyczących naszego dziecka. 

………………………………

………………………………
                                                                                  (czytelne podpisy rodziców)