Chojnice, dnia …………………… roku

OŚWIADCZENIE 
O WYRAŻENIU ZGODY NA WYJAZD DZIECI

My, niżej podpisani ……………………………………………………………………….. i ……………………………………………………..………….. oświadczamy, że wyrażamy zgodę na wyjazd naszych dzieci:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (imię lub imiona i nazwisko, numer dowodu osobistego lub paszportu każdego z dzieci)

za granicę Polski do ………………………………… w terminie od ………………….. roku do …………………... roku pod opieką:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (imię lub imiona i nazwisko, numer dowodu osobistego lub paszportu osoby towarzyszącej)

Jednocześnie wyrażamy zgodę na podejmowanie przez wyżej wymienioną osobę towarzyszącą wszelkich decyzji w sprawach dotyczących naszych dzieci. 

………………………………

………………………………
                                                                                  (czytelne podpisy rodziców)