Chojnice, dnia ……………………… roku

O Ś W I A D C Z E N I E
WOLI O KREMACJI (SPOPIELENIU ZWŁOK)

Ja, niżej podpisany(a) …………………………………………………………………………….
(imię lub imiona i nazwisko)
posiadający(a) numer PESEL: ……………………..………......… legitymujący(a) się dowodem 
osobistym  …………………………………………… zamieszkały(a) : ………-………………                                                                                                                         
                    (seria i nr dowodu osobistego)                               (kod pocztowy)
..........................................................................................................................................................
(miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
oświadczam, iż moim życzeniem jest aby po mojej śmierci moje ciało zostało skremowane (spopielone).  
								                      
                                                 …………..………………………….………..
									(czytelny podpis)